PREGUNTAS FRECUENTES

 ¿QUÉ ES EL TDAH?

• Es un trastorno conductual complejo y heterogéneo, de origen neurobiológico, que aparece en la infancia y se identifica alrededor de los 7 años, cuyas causas se deben principalmente a factores genéticos y ambientales.
• Tiene un carácter crónico y sigue un patrón de persistencia de conductas de falta de Atención y/o Hiperactividad e Impulsividad.
• Que se presentan con una intensidad y frecuencia mayor de la habitual, interfiriendo significativamente no sólo en el rendimiento del niño y adolescente, sino también en otras actividades cotidianas (López-Ibor A. et al, 2002)
• Pueden aparecer asociados problemas de autoestima, depresión y/o ansiedad en los niños.
• En ocasiones se presenta a la vez que dificultades de aprendizaje: dislexia, disgrafía, disortografía y discalculia. Y otras comorbilidades: Trast. Oposionista/desafiante, Conducta asocial, Tics, entre otros.
• En las personas con TDAH se encuentran anomalías en el funcionamiento a nivel químico (actividad de los neurotransmisore: dopamina y adrenalina) y a nivel estructural (anomalías volumétricas en cerebro, cerebelo y núcleo caudado) de algunas zonas cerebrales (lóbulo prefrontal y de las estructuras del sistema nervioso relacionadas con él).
• De forma general podríamos afirmar que existe acuerdo en que el TDAH es un trastorno disejecutivo caracterizado por:
  
  - dificultades en el sistema pre-atencional
  - dificultades en atención sostenida
  - dificultades en fluidez verbal
  - dificultades en inhibición y procesos de autorregulación
  - dificultades en memoria de trabajo
  - dificultades en flexibilidad cognitiva
  - dificultades en habilidades sociales y emocionales

¿QUÉ SON LAS FUNCIONES EJECUTIVAS?

- Las funciones ejecutivas han sido descritas como procesos cognitivos que nos permiten controlar y regular nuestro comportamiento para conseguir un fin.

Goldberg, discípulo de Luria, usa en su libro «El Cerebro Ejecutivo» la metáfora del director de orquesta para explicar cómo el lóbulo frontal es la estructura anatómica principal relacionada con la coordinación de la información y otras funciones que recibe de otras estructuras cerebrales para realizar una tarea o conseguir un objetivo.

- El TDAH es un fallo en la activación o no de las funciones ejecutivas del cerebro, principalmente en la INHIBICIÓN DE RESPUESTA. Este fallo afecta a cuatro capacidades ejecutivas (Barkley, RA., 1997) :

• Memoria de Trabajo No Verbal: mirar hacia atrás y ver o rescatar información visual de acciones pasadas y sus consecuencias. Implica la autoconciencia, sentido y uso del tiempo y del espacio.
• Memoria de Trabajo Verbal: voz en nuestro cerebro que nos permite la reflexión y aplicar autoinstrucciones y que a la vez ayudan a la regulación.
• Autorregulación emocional: controlar las emociones, ajustarlas y moderarlas. Incluye la regulación de la motivación.
• Planificación y resolución de problemas dirigida a la acción: la capacidad de innovación dirigida a un objetivo, planificar una respuesta y elegir la más conveniente, enfrentarnos a problemas, planear nuestra vida y pensar en el futuro.

¿QUÉ VEMOS EN EL NIÑO CON TDAH?

- Estos síntomas aparecen con una intensidad variable, pero no necesariamente de forma simultánea.

CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DEL TDAH

• Actualmente hay dos sistemas internacionales de clasificación para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes:

DSM V

CIE 10

• Siguiendo la clasificación del DSM-V el TDAH se caracteriza por:

Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere en el funcionamiento o en el desarrollo del niño, caracterizado por (1) Inatención y/o (2) Hiperactividad e Impulsividad:

• CRITERIO 1: INATENCIÓN

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al

menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales.

• Con frecuencia falla en prestar atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
• Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas.
• Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente.
• Con frecuencia no sigue instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales.
• Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
• Con frecuencia evita, le disgusta o es poco entusiasta en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
• Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.
• Con frecuencia se distrae fácilmente por estímulos externos.
• Con frecuencia olvida las actividades cotidianas.

• CRITERIO 2: HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales.

• Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
• Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado.
• Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
• Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
• Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si lo “impulsara un motor”.
• Con frecuencia habla excesivamente.
• Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que haya concluido una pregunta.
• Con frecuencia le es difícil esperar su turno.
• Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros.

 

EVALUACIÓN DEL TDAH

Para abordar la IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN debemos tener en cuenta que en el grado de DESADAPTACIÓN que presenta el niño influye:

 

COMORBILIDAD del TDAH (Informe PANDAH España, 2010)

- Presente en más de la mitad de los casos, por lo que debe recogerse información sobre:

• Dificultades específicas de aprendizaje.
• Conductas oposicionistas o asociales.
• Síntomas emocionales (preocupación excesiva, irritabilidad, dificultades para dormir…)

- Hasta un 60% de los niños muestran patología neuropsiquiátrica asociada al TDAH, los más frecuentes son:

- La presencia de comorbilidad en el TDAH se utiliza como índice de gravedad, ya que la alteración del funcionamiento del niño suele ir aumentando con cada diagnóstico comórbido y puede explicar en muchos casos una falta de respuesta al tratamiento convencional.

- El tratamiento multidisciplinar debe tener partes específicas no sólo para tratar el TDAH, sino también para el abordaje de la comorbilidad.

- En algunos casos la comorbilidad puede aparecer después, como consecuencia de un TDAH que no está siendo tratado adecuadamente.

- Por eso un tratamiento temprano y completo del TDAH podría prevenir algunas comorbilidades.

 

¿CÓMO SE SIENTE EL NIÑO CON TDAH EN LA ESCUELA?

 

 

¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE PARA EL NIÑO?

¿CÓMO SE MANIFIESTA EN NIÑOS INATENTOS?

• Algunos son hipo-activos, lentos, y que solemos catalogar de niños “buenos”.
• Se pierden cuando están escuchando, leyendo, calculando, hablando.
• Una vez focalizan la atención pueden mantenerse más tiempo en el trabajo.
• Tardan más que los demás en hacer los trabajos y con frecuencia no los terminan a tiempo incluso cuando no abandonan la tarea.
• Son más regulares en su trabajo, sin grandes cambios.
• Se parecen más a los trastornos del aprendizaje y pueden confundirse con bajas capacidades.
• A menudo no recuerdan lo aprendido (problemas en MLP).
• Suelen sufrir más problemas internalizantes: ansiedad, depresión, etc.
• Su conducta social es más inhibida, tímida, pasiva, ansiedad social. Suelen tener pocos amigos, pero más estables. No hay agresividad.
• No suelen presentar problemas de conducta, ni molestar en clase.
• Mejor control inhibitorio, no son impulsivos

¿Y EN NIÑOS DE TIPO COMBINADO O IMPULSIVO?

• Exceso de movimiento, ruidos, gestos, verborrea.
• Se pierden cuando están escuchando, leyendo, calculando, redactando.
• Son muy irregulares en su trabajo, con grandes cambios en su ejecución. Pueden obtener un 10 o un 0 en la misma tarea.
• Cuando focalizan la atención no tardan en perderla y cambiar de foco. Se mantienen muy poco tiempo en la tarea.
• Porque no solemos dudar de sus capacidades, nos suelen parecer “vivos/listos/pillos”.
• Presentan más problemas externalizantes: conducta, agresividad, oposicionismo, negativismo desafiante, etc.
• Su conducta social es más desinhibida, parecen verdaderos “relaciones púbicas”, pero les cuesta mantener sus amigos.
• Resuelven sus problemas de forma impulsiva y muchas veces agresiva.
• Los mayores problemas que sufren son a causa de su impulsividad.

¿POR QUÉ LES RESULTA TAN DIFÍCIL LA ESCUELA?

• Exige estar tiempo sentado, quieto, en silencio…
• No atender a los estímulos distractores.
• Atender y responder a varios estímulos a la vez: atender a mucha información oral y menos visual.
• Captar la tarea, organizarla y planificarla en pasos.
• Esforzarse mentalmente durante un tiempo continuado: en tareas cognitivas, no motoras ni emocionales.
• Mantener la motivación por largo tiempo y ante distintas tareas.
• Cuidar el material y llevar el necesario de casa al cole y viceversa.
• Recordar deberes y estudio de casa.
• Demostrar lo que se sabe principalmente de forma escrita.
• Cumplir normas, órdenes y rutinas.
• Relacionarse adecuadamente con compañeros.

Trinidad Bonet Camañes y Yolanda Soriano García, 2013

¿QUÉ SABEMOS DE LAS CARACTERÍSTICAS POSITIVAS DE LOS NIÑOS CON TDAH?

• Con frecuencia son creativos y destacan en habilidades que no son apreciadas o usadas en el aula.
• Con frecuencia son muy afectuosos.
• Con frecuencia son colaboradores y les gusta ayudar a hacer cosas al profesorado.
• Responden muy bien a las expresiones de afecto y a las expectativas positivas.

 

¿CÓMO PODEMOS AYUDARLE?

TRABAJAR CON EL TDAH: IDEAS CLAVE PARA PADRES COMPETENTES

 

TRATAMIENTO MULTIMODAL PARA EL TDAH

El tratamiento del niño con TDAH debería ser multimodal, esto es, debería incluir la intervención de: médicos, terapeutas, profesores y padres. En este modelo los médicos y terapeutas intervienen para controlar los síntomas principales (hiperactividad, déficit atencional e impulsividad) y los profesionales psicopedagógicos, el profesorado y los padres intervienen para solucionar las dificultades conductuales y de aprendizaje, todo ello con el objetivo de mantener el bienestar del niño.

Los padres necesitan formación y entrenamiento sobre cómo actuar con el niño como medida base para una intervención eficaz. Específicamente, los padres necesitan aprender sobre:

- Terapia Cognitiva: para ser capaz de identificar y modificar pensamientos inadecuados que afectan su desarrollo emocional y su comportamiento, y con ello ser capaz de transformarlos en pensamientos positivos. Las técnicas más frecuentes son:

• Auto-instrucciones
• Técnicas de Auto-control
• Técnicas de Inhibición de Respuesta
• Técnicas de Resolución de Problemas

 

- Entrenamiento en Habilidades Sociales: con frecuencia las personas con TDAH tienen dificultades para relacionarse con los demás (familiares, amigos, profesores, parejas, compañeros de clase o del trabajo, etc.). Esto ocurre porque no han desarrollado suficientes habilidades sociales básicas tales como: asertividad, habilidades de comunicación verbal y no verbal, habilidades de negociación y resolución de problemas, etc.

Si una persona no desarrolla adecuadamente estas habilidades, según lo esperado para su edad/nivel educativo, con frecuencia desarrolla un comportamiento inadecuado o que no es socialmente aceptado, causa que los demás le rechacen o se rían de él, etc.

Cuando los especialistas hablan de habilidades sociales básicas se refieren a: sonreír, saludar, hacer o solicitar un favor, contestar, ayudar, cooperar, compartir, jugar con otros, iniciar/mantener/terminar una conversación, expresar y recibir emociones, defender sus derechos, identificar y resolver problemas, entre otras.

- El entrenamiento en técnicas de relajación y control de la ansiedad: con frecuencia el TDAH va acompañado de inquietud motora excesiva y ansiedad. Estas técnicas les ayudan a canalizar el exceso de energía y a calmar un estado generalizado de agitación interior y ansiedad, a la vez que promueven emociones positivas, mejoran la comunicación y el clima familiar.

Algunas de las técnicas usadas son:

• Ejercicios de respiración y relajación
• Actividades de expresión corporal y de actividad psicomotora
• Actividades sociales y deportivas

 

IDEAS CLAVE PARA PROMOVER UN AMBIENTE POSITIVO EN CASA Y A CONFRONTAR LAS DIFICULTADES DE FORMA POSITIVA

 

SITUACIONES Y TAREAS QUE SUELEN SER PROBLEMÁTICAS EN CASA

1. DEBERES Y ESTUDIO

 

• Los niños con TDAH pueden trabajar mejor si se les permite moverse.
• Es muy importante establecer una rutina fija, que incluya las actividades extraescolares. Pero fija no significa inflexible.
• Es esencial organizer y planificar el trabajo con ellos.
• Es más eficaz establecer periodos cortos de trabajo y permitirles hacer otra actividad durante un rato (jugar con una pelota, dar un paseo, hablar un rato, etc.) pero es muy importante evitar que esa actividad sea ver la TV o jugar con el ordenador porque después les va a costar mucho trabajo abandonarla y puede ser fuente de una discusión/pelea que va a interferir en su concentración y actitud hacia las tareas escolares/estudio.
• Valora, anima y refuerza cada paso que dan, cada cosa que hacen bien. No pienses que con ello estás sobrevalorando su esfuerzo porque para ellos mantenerse centrados en la tarea supone un esfuerzo mayor de lo que imagines y necesitan recibir refuerzo sistemático y contingente.
• Guía de forma directiva cuando se enfrente a las tareas más difíciles y establece con ellos una rutina que sea siempre igual, les dará seguridad y les ayudará a aprender la importancia de la organización y el orden especialmente ante tareas que nos cuestan más trabajo.
• Busca el refuerzo personal del profesor si lo necesitas cuando no consigues evitar el conflicto y las peleas alrededor de las áreas escolares y el estudio y la situación puede escaparse de tus manos.

2. HÁBITOS Y RUTINAS

“Hablamos de automatización del comportamiento para aquellos niños que presentan dificultad extrema para controlar su conducta porque tienen un pobre desarrollo del lenguaje interior que guía su comportamiento. En este caso es necesario que EXTERNALICES LA INFORMACIÓN usando: señales, carteles, relojes visuales, calendarios, agendas, pos-it, alarmas, etc.”

3. MOVIMIENTO

Nos referimos a dos tipos de movimiento:

• Movimiento activo: cuando se levantan, saltan, balancean la silla, se caen, etc.
• Movimiento estático: cuando mueven las manos, juguetean con un objeto, se ponen de pié mientras están trabajando, hacen ruidos con la boca o dando golpecitos, etc.

Los niños con TDAH con frecuencia pueden necesitar este segundo tipo de movimiento mientras trabajan. Con frecuencia les exigimos que estén quietos por NOS MOLESTA A NOSOTROS, NOS DISTRAE Y NOS PONE NERVIOSOS, pero no a ellos.

• Este tipo de movimiento no les distrae sino que, aunque parezca paradójico, puede ayudarles a trabajar más centrados en la tarea ya que no supone una interrupción de lo que están haciendo.
• El movimiento que supone abandonar la tarea o distraerse jugando debe ser reeducado y limitado enseñándoles los momentos adecuados para hacerlo –i.e. terminar y entonces moverse/jugar- o hacienda que tenga un sentido/objetivo-i.e. puedes encender el ordenador porque lo necesitamos para hacer una actividad de los deberes/estudio y cuando terminemos podrás jugar con él.

4. DISTRACCIÓN

En este sentido podríamos:

• Controlar el entorno y reducir distractores.
• Aísla al niño de distractores visuales y auditivos durante periodos cortos cuando tenga que realizar tareas que requieran mucha concentración (usa cascos, prepara un lugar para la concentración, etc.).
• Usa alarmas y notas visuales que les recuerden que deben volver a la tarea si están distraídos.
• Fragmenta tareas largas en partes adaptadas a la capacidad atencional del niño.

5. EMOCIONES

¿Qué podemos hacer?

• Adelantarnos, prevenir y evitar los conflictos innecesarios. Reducir el conflicto ayuda a que haya mejor clima en casa y a que ellos mantengan una actitud más positiva.
• Cuando hay una “explosión” debemos ESPERAR a que la emoción “se calme” y MANTENER DISTANCIA, no entrar al conflicto, no confrontar, no tratar de razonar en ese momento, etc.
• Una vez calmado podemos: ser empáticos, expresar de forma pausada nuestro punto de vista, acordar cambios, analizar comportamientos o reacciones alternativas, ayudarles a visualizarse a sí mismos resolviendo el problema sin perder el control, etc.

• Después del mal comportamiento debemos aplicar consecuencias, que deberían estar acordadas de antemano y deben ser ajustadas (tiempo fuera, quitar algún privilegio, reparar el daño, etc.).
• Cuando se disculpan están haciendo un ejercicio de reflexión, pero no debemos precipitarnos y minimizar lo que han hecho o sus consecuencias diciendo cosas como “no ha sido tan malo” “no le des más vueltas” o “piensa en algo diferente, en algo bonito”. Necesitamos enseñarles a normalizar la emoción, a comprenderla y a aceptarla, pero NO A evitarla o minimizar sus consecuencias. Más aún cuando hayan hecho daño a otros o han sido totalmente desproporcionados en su reacción.
• Necesitamos enseñarles a regular su comportamiento y a comprender que tiene su origen en sus emociones y sus dificultades para auto-controlar sus reacciones. Si un niño tiene dificultades muy significativas en el manejo de sus emociones y su conducta deberíamos plantearnos recurrir a la ayuda de un especialista terapéutico.

6. MOTIVACIÓN

“Es importante que el niño tenga algo a lo que agarrarse, algo que le ayude a tirar de sí mismo cuando siente que no puede, que la dificultad es demasiado grande…”

• Valora, premia, cree en él mientras hace sus tareas.
• Ofrécele una tarea gratificante inmediatamente después de hacer algo que le cuesta mucho o que les desagrada mucho hacer.
• Ayúdale a tener una autoestima positive, a sentirse “orgulloso de sí mismo” y sé consciente de que el niño con TDAH vive con frecuencia bajo un nivel alto de crítica y mensajes negativos a diario. Necesitamos hacer muy visible lo que hacen bien cada día, incluso cuando en su intento solo lo consiguen hacer parcialmente bien, para trabajar en el desarrollo de su auto-confianza y sentido de su valía personal.
• Usa el feedback positivo y el refuerzo: de manera inmediata, continua, frecuente y visible. Refuerza LO QUE SON CAPACES DE HACER, no solo LO QUE HAN CONSEGUIDO HACER en un momento determinado. Usa como ejemplo situaciones en las que ellos lo han hecho bien, no uses a otros como modelo (i.e. sus hermanos, amigos, etc.).

7. LIMITES Y NORMAS

• Es necesario priorizar los límites y decir NO solo ante lo verdaderamente importante o urgente.
• A largo plazo los límites ayudan a que desarrollen autonomía y auto-regulación emocional porque les exponen a la frustración de manera controlada y ajustada a su capacidad.
• Las normas deberían ser pocas y claras, con consecuencias previstas e inevitables en su aplicación, tanto cuando suponen un premio como cuando suponen un castigo.
• El niño y especialmente el adolescente puede y sabe negociar las normas, y si lo hace se siente más comprometido y motivado a cumplirlas.
• Las normas deberían estar escritas y visibles para compensar sus dificultades atencionales y en memoria de trabajo.

8. TIEMPO LIBRE Y JUEGO

El problema suele ser dejar de hacerlos porque ese momento suele ir precedido de una discusión o una pelea, una rabieta u otra reacción desproporcionada. ¿Qué podemos hacer entonces?

• NO DEJES QUE empiece a jugar, ver la TV, etc., antes de estudiar o hacer los deberes porque para ellos es muy difícil abandonar una tarea que les proporciona gratificación inmediata para hacer algo que les cuesta, les aburre y sus beneficios son más a largo plazo.
• Además el tiempo de juego/tiempo libre debe estar regulado porque suelen tener dificultades para percibir el paso del tiempo y para organizar sus tareas en el tiempo del que realmente disponen y regular su conducta de acuerdo a este límite.

10. APLICAR CONSECUENCIAS.

Las consecuencias más eficaces son las que ocurren de manera inevitable e inmediatamente después de hacer algo de forma incorrecta.

• Serán más eficaces si también hay suficiente feedback y refuerzo, esto es, si valoramos lo que hacen correctamente y pueden desarrollar una autoestima positiva.
• Es muy importante avisarles de las consecuencias de hacer las cosas de manera incorrecta o inapropiada y que tengan estos acuerdos por escrito y en lugares accesibles que les sirvan de recordatorio. Y debemos tener en cuenta que necesitarán estas estrategias de regulación durante mucho tiempo para aprender a gestionar y controlar sus dificultades de comportamiento.